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Les formulaires de demande


Mise à jour le 02/10/2019

Différents formulaires sont à votre disposition pour déposer une demande auprès de la MDPH – Maison Départementale des Personnes Handicapées – de la Somme.

Le formulaire de demande MDPH

Deux possibilités pour déposer votre demande :

1) La demande en ligne (téléprocédure)

Cliquez ici pour accéder au formulaire de demande MDPH en ligne (téléservice gratuit et facultatif). Nous vous invitons à consulter le manuel utilisateur à destination des usagers  :

2) La demande sous format papier

Le formulaire de demande, sous format papier, vous permet de formuler vos attentes et vos besoins en lien avec votre situation de handicap ou celle de votre enfant :

  • pour une première demande ;
  • pour un réexamen si votre situation a évolué ;
  • pour un renouvellement avant la date d’échéance.

Un dossier bien rempli et complet facilitera le traitement de votre demande.
À ce jour, seul le formulaire de demande ci-dessous est accepté par la MDPH de la Somme.
Cliquer sur télécharger pour accéder à la version accessible.

Nous vous invitons à consulter le mode d’emploi d’utilisation du formulaire de demande :

Le certificat médical

Le certificat médical est une pièce obligatoire à joindre à toutes demandes déposées auprès de la MDPH
Le modèle de certificat médical a changé depuis l’arrêté du 5 mai 2017.

Dans la nouvelle version, les questions posées sont plus précises, le médecin est guidé par davantage de cases à cocher. Il doit également permettre au médecin de mieux décrire l’impact du handicap sur la vie de la personne.

Le certificat comporte désormais huit pages. Il est complété par deux volets spécifiques à certains types de déficiences : auditives, visuelles. Une nouvelle notice explicative est également disponible.

Le certificat médical doit être complété et tamponné par votre médecin traitant ou le médecin spécialiste qui vous suit, daté de moins de 6 mois (accompagné éventuellement de la photocopie des comptes rendus de spécialistes datant de moins d’un an si vous le jugez nécessaire).

Nous vous invitons à transmettre le guide d’utilisation à votre médecin et/ou spécialiste :

Certificat complémentaire ORL ou ophtalmologique

Ces documents sont à compléter uniquement si vous présentez une déficience auditive ou visuelle (volets 1 et 2).

Liste des pièces à fournir pour une demande de PCH

La Prestation de Compensation du Handicap est une aide personnalisée destinée à financer les besoins liés à une perte d’autonomie. Il s’agit d’une prestation individuelle basée sur votre projet de vie.

Eléments d’évaluations complémentaires liés aux troubles psychiques (questionnaire en 3 volets) :

Ce document est à compléter uniquement si vous présentez  des troubles psychiques. Il est à joindre au certificat médical destiné à la MDPH.

Volet 1 (page 1- 2) : votre situation, vos besoins et attentes
Volet 2 (page 3 – 4) : questionnaire à destination de l’entourage
Volet 3 (page 5 – 6 – 7) : certificat médical à destination du médecin psychiatre

Questionnaire en 2 volets spécifique à une première demande de SAVS/SAMSAH

Ce questionnaire est à remplir uniquement lors d’une première demande de service d’Accompagnement Médico-social des Adultes Handicapés (S.A.M.S.A.H) ou de  Service d’Accompagnement à la Vie Sociale (S.A.V.S)

Procédure simplifiée : Carte mobilité inclusion (mention : invalidité – stationnement)

Ce formulaire est destiné uniquement aux personnes de plus de 60 ans bénéficiaires de l’Allocation Personnalisée d’Autonomie (APA) classées en GIR1 et 2 (décret n°2016-210 du 26 février 2016)

Accès au logement social adapté

Votre situation de handicap est reconnue par la MDPH de la Somme (taux d’incapacité : ≥ 50%) et vous souhaitez accéder à un logement adapté à vos besoins. Afin de vous aider dans votre démarche, vous pouvez compléter cette fiche, accompagnée des pièces demandées.

Logo La Maison Départementale des Personnes Handicapées de la Somme
MDPH Somme
1 Boulevard du Port
80000 Amiens

Tél : 03 22 97 24 10
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